四川省醫(yī)療保障基金使用信用管理暫行辦法

第一章 總 則 

　　第一條 為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，推進(jìn)醫(yī)療保障領(lǐng)域的信用體系建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療保障領(lǐng)域的誠信自律，構(gòu)建良好的誠信環(huán)境，依據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《中華人民共和國政府信息公開條例》《國務(wù)院關(guān)于建立完善守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒制度 加快推進(jìn)社會誠信建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2016〕33號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)社會信用體系建設(shè)構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2019〕35號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善失信約束制度構(gòu)建誠信建設(shè)長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕49號）、《中共中央辦公廳 國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)社會信用體系建設(shè)高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)形成新發(fā)展格局的意見》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《四川省基本醫(yī)療保險結(jié)算費(fèi)用預(yù)付管理暫行辦法》（川醫(yī)保規(guī)〔2021〕19號）等法律法規(guī)和政策規(guī)定，制定本辦法。 

　　第二條 本辦法適用于四川省范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用的信用管理。 

　　第三條 本辦法所稱醫(yī)療保障基金使用信用管理是指醫(yī)療保障行政部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，按照規(guī)定的方法和程序，運(yùn)用醫(yī)療保障領(lǐng)域信用信息，對信用主體進(jìn)行動態(tài)評價，并依據(jù)評價結(jié)果確定其醫(yī)療保障基金使用信用等級，實(shí)施信用監(jiān)管、信用獎懲，以規(guī)范信用主體使用醫(yī)療保障基金行為的管理活動。 

　　第四條 醫(yī)療保障基金使用信用管理應(yīng)堅(jiān)持完善法治、依法監(jiān)管，保證基金使用合法合規(guī)、公平公正；堅(jiān)持政府主導(dǎo)、社會共治、自我約束；堅(jiān)持預(yù)防與查處、激勵與處罰相結(jié)合。 

　　第五條 本辦法所稱醫(yī)療保障基金信用主體（以下簡稱“信用主體”）包括：（1）全省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（2）全省醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店；（3）全省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員（醫(yī)師、護(hù)士、藥師及醫(yī)技人員）；（4）全省基本醫(yī)療保險參保人。 

　　第六條 本辦法適用于上條所述信用主體全生命周期。即醫(yī)療保障基金使用環(huán)節(jié)中的信用信息歸集、信用評價、信用監(jiān)控與預(yù)警、信用信息披露、信用分級分類管理、信用結(jié)果管理應(yīng)用、信用信息共享與權(quán)益保障、信用修復(fù)等。 

　　第七條 省級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)全省醫(yī)療保障基金使用信用體系建設(shè)及管理，建立省級醫(yī)療保障基金信用管理制度，建設(shè)省級醫(yī)療保障信用評價管理平臺，對信用主體信用信息的采集、評價、共享、公開、應(yīng)用、修復(fù)等進(jìn)行監(jiān)督管理，指導(dǎo)市（州）醫(yī)療保障行政部門開展醫(yī)療保障基金使用信用體系建設(shè)工作，并向國家醫(yī)療保障信用評價管理平臺推送各主體信用信息。 

　　市（州）醫(yī)療保障行政部門在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金使用信用體系建設(shè)及管理工作，組織實(shí)施行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障領(lǐng)域信用主體信用信息的采集、公開、評價、應(yīng)用、修復(fù)等工作，指導(dǎo)縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門開展醫(yī)療保障基金使用信用信息采集、應(yīng)用、異議申請受理等日常管理工作，并向省醫(yī)療保障信用評價管理平臺推送各主體信用信息。 

　　第八條 鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。積極推動醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展，引導(dǎo)和支持其在制定管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)、促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用，履行行業(yè)自律公約，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督。 

第二章 信用檔案 

　　第九條 省級醫(yī)療保障行政部門針對信用主體分類建立醫(yī)療保障基金使用信用檔案。市（州）、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)信用主體信用檔案審核、更新。 

　　第十條 信用檔案內(nèi)容包含：信用承諾及其履行情況信息、基本信息、良好行為信息、不良行為信息、評價信息、歷史信用信息、信用監(jiān)控信息等。 

　　信用檔案應(yīng)當(dāng)真實(shí)反映信用主體的信用情況。 

第三章 信用承諾 

　　第十一條 信用承諾指信用主體以規(guī)范形式對社會做出自律管理、誠信服務(wù)的公開承諾，并接受社會監(jiān)督。 

　　第十二條 鼓勵醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店在簽訂醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議時按照規(guī)定格式作出書面信用承諾。承諾內(nèi)容包括依法依規(guī)使用醫(yī)?；鸬纫蟆⒆栽附邮苌鐣O(jiān)督、違背承諾自愿接受其他社會信用聯(lián)動管理等。 

　　第十三條 信用承諾將納入信用檔案。信用主體對信用承諾內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)，信用承諾及承諾履行情況將作為對信用主體事中事后監(jiān)管的重要依據(jù)。 

第四章 信用信息歸集 

　　第十四條 信用信息歸集是指醫(yī)療保障行政部門對信用主體的信用信息進(jìn)行記錄、采集、管理等活動。信用信息歸集方式分為線上、線下兩種方式。 

　　第十五條 本辦法所稱信用信息是指醫(yī)?；鹗褂煤捅O(jiān)管過程中所涉及的信用信息，可用于識別、分析、判斷信用主體信用狀況的信息。包括但不限于信用主體在執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保協(xié)議及其他社會活動中產(chǎn)生的信息。 

　　第十六條 省級醫(yī)療保障行政部門組織制定全省醫(yī)療保障信用信息采集目錄清單并定期更新，明確各類信用主體信用信息采集范圍、采集標(biāo)準(zhǔn)及采集方式。同時負(fù)責(zé)各主體省級線上平臺的信用信息歸集、維護(hù)、更新等工作，并對市（州）、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門在各主體信用信息歸集過程中進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。 

第五章 信用評價 

　　第十七條 醫(yī)療保障行政部門定期對信用主體開展評價工作。以一個自然年度為一個信用評價周期。 

　　第十八條 在一個評價周期內(nèi)，有下列情形之一的，不參與當(dāng)年度信用評價： 

　　（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) 

　　1.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理不滿6個月的； 

　　2.已解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理的； 

　　3.暫?；虻蹁N執(zhí)業(yè)許可證的； 

　　4.法律法規(guī)規(guī)定的其他不應(yīng)參加評定的情形。 

　　（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員 

　　1.醫(yī)保服務(wù)資格不滿6個月的； 

　　2.暫?；虻蹁N職業(yè)資格證的； 

　　3.法律法規(guī)規(guī)定的其他不應(yīng)參加評定的情形。 

　?。ㄈ┽t(yī)保參保人 

　　法律法規(guī)規(guī)定的其他不應(yīng)參加評定的情形。 

　　第十九條 機(jī)構(gòu)類信用主體依照信用評價指標(biāo)體系采用千分制，通過評價指標(biāo)模型和算法進(jìn)行分級分類評價。醫(yī)保信用等級從高到低分為A、B、C、D、E五級。 

　　人員類信用主體的醫(yī)保信用評價，采用百分制，對失信行為進(jìn)行扣分。醫(yī)保信用等級從高到低分為信用優(yōu)秀、信用良好、信用關(guān)注、一般失信、嚴(yán)重失信五級。 

　　第二十條 省級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定信用評價指標(biāo)體系（見附件）。信用評價指標(biāo)及各級別對應(yīng)的分?jǐn)?shù)區(qū)域，根據(jù)政策變化等因素實(shí)行動態(tài)調(diào)整。 

第六章 信用監(jiān)控與預(yù)警 

　　第二十一條 省級醫(yī)療保障行政部門通過省級醫(yī)療保障信用評價管理平臺對信用主體進(jìn)行常態(tài)化信用監(jiān)控。各級醫(yī)療保障行政部門，根據(jù)風(fēng)險預(yù)警情況實(shí)施重點(diǎn)或一般監(jiān)控。由醫(yī)療保障信用評價管理平臺預(yù)警信用風(fēng)險。 

　　第二十二條 當(dāng)信用主體出現(xiàn)法律法規(guī)或者醫(yī)療保障行政部門認(rèn)定的騙取醫(yī)療保障基金支出、造成醫(yī)療保障基金損失等嚴(yán)重失信行為時，應(yīng)及時記錄并降低其信用等級。 

第七章 信用信息披露與權(quán)益保障 

　　第二十三條 信用信息通過公開公示、政務(wù)共享、授權(quán)查詢等方式披露。信用信息的披露范圍和披露期限應(yīng)嚴(yán)格按照國家醫(yī)療保障公共信用信息具體條目和四川省公共信用信息目錄的相關(guān)要求執(zhí)行。 

　　第二十四條 各級醫(yī)療保障行政部門按照有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和協(xié)議規(guī)定使用信用信息，提升醫(yī)療保障基金信用管理的效率，不得濫用信用信息或泄露不得披露信用信息。 

　　第二十五條 以下信息不得向社會披露： 

　?。ㄒ唬┥婕皣颐孛堋⑸虡I(yè)秘密和個人隱私； 

　　（二）來源于其他行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)和仲裁機(jī)構(gòu)，且還未對社會披露的信息； 

　?。ㄈ┢渌伞⑿姓ㄒ?guī)禁止披露的內(nèi)容。 

　　第二十六條 各級醫(yī)療保障行政部門根據(jù)履行法定職責(zé)的需要，可以登錄醫(yī)療保障信用評價管理平臺，查詢和使用信用信息。 

　　第二十七條 各級醫(yī)療保障行政部門對各信用主體的信用信息采取安全保密措施，保障信用信息的歸集、評價、應(yīng)用、監(jiān)控、披露和修復(fù)全過程的安全，保障信用主體的合法權(quán)益。 

　　第二十八條 省級醫(yī)療保障行政部門將信用評價、信用承諾等信息按照國家及四川省有關(guān)規(guī)定與省社會信用信息平臺共享。 

第八章 信用評價結(jié)果管理應(yīng)用 

　　第一節(jié) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評價結(jié)果管理應(yīng)用 

　　第二十九條 各級醫(yī)療保障行政部門根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級進(jìn)行分級分類管理，將信用評價結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。各級醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鹗褂们闆r自主調(diào)整信用主體的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額度與超額補(bǔ)償比例。 

　　第三十條 對信用等級評定為A級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個信用周期內(nèi)，給予以下激勵措施： 

　?。ㄒ唬┫硎苋萑笔芾淼葍?yōu)惠措施； 

　?。ǘ┚幹拼文昕偪仡A(yù)算時，信用評分作為因素法計(jì)算因子之一，下達(dá)次年總控資金時適當(dāng)傾斜，調(diào)增醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額度； 

　　（三）在符合預(yù)付條件的基礎(chǔ)上優(yōu)先通過醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用預(yù)付金申請； 

　?。ㄋ模┊?dāng)年年終總控決算時，在原擬定標(biāo)準(zhǔn)上提高醫(yī)療費(fèi)用超額補(bǔ)償比例； 

　　（五）在保證日常檢查覆蓋率的基礎(chǔ)上，免除當(dāng)年省級飛行檢查，但有初步證據(jù)證明涉嫌違法的除外； 

　?。┰谑〖夅t(yī)療保障行政部門官方網(wǎng)站等公開平臺進(jìn)行宣傳表揚(yáng)； 

　　（七）其他鼓勵性措施。 

　　第三十一條 對信用等級評定為B級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個信用周期內(nèi)，給予以下激勵措施： 

　?。ㄒ唬┚幹拼文昕偪仡A(yù)算時，信用評分作為因素法計(jì)算因子之一，下達(dá)次年總控資金時適當(dāng)傾斜，酌情調(diào)增醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額度； 

　?。ǘ┰诜项A(yù)付條件的基礎(chǔ)上優(yōu)先通過醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用預(yù)付金申請； 

　　（三）當(dāng)年年終總控決算時，在原擬定標(biāo)準(zhǔn)上適當(dāng)提高醫(yī)療費(fèi)用超額補(bǔ)償比例； 

　?。ㄋ模┰诒ＷC日常檢查覆蓋率的基礎(chǔ)上，降低日常監(jiān)督檢查頻次，減少監(jiān)督抽檢頻次。 

　　第三十二條 對信用等級評定為C級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個信用周期內(nèi)，采取以下措施： 

　?。ㄒ唬┍３秩粘１O(jiān)督檢查頻次； 

　?。ǘ┍３终１O(jiān)督抽檢頻次； 

　?。ㄈ┫奁谡挠嘘P(guān)問題并跟蹤檢查整改情況。 

　　第三十三條 對信用等級評定為D級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個信用周期內(nèi)，采取以下措施： 

　?。ㄒ唬┚幹拼文昕偪仡A(yù)算時，信用評分作為因素法計(jì)算因子之一，下達(dá)次年總控資金時酌情調(diào)減醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額度； 

　?。ǘ和芨痘蚴栈蒯t(yī)保預(yù)付金； 

　　（三）當(dāng)年年終總控決算時，在原擬定標(biāo)準(zhǔn)上適當(dāng)降低醫(yī)療費(fèi)用超額補(bǔ)償比例； 

　　（四）作為信用監(jiān)測重點(diǎn)，日常監(jiān)督檢查或者抽查的重點(diǎn)； 

　　（五）在正常頻次基礎(chǔ)上可增加1-2次監(jiān)督檢查； 

　?。┻M(jìn)行責(zé)任約談或者突擊檢查； 

　　（七）限期整改有關(guān)問題并跟蹤檢查整改情況； 

　?。ò耍⑵湫庞玫燃壨▓?bào)醫(yī)療保障行政部門內(nèi)部相關(guān)處室； 

　　（九）法律、法規(guī)、規(guī)章和協(xié)議規(guī)定的其他懲戒方式。 

　　第三十四條 對信用等級評定為E級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個信用周期內(nèi)，采取以下措施： 

　?。ㄒ唬┚幹拼文昕偪仡A(yù)算時，信用評分作為因素法計(jì)算因子之一，下達(dá)次年總控資金時調(diào)減醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額度； 

　?。ǘ┊?dāng)年年終總控決算時，在原擬定標(biāo)準(zhǔn)上降低醫(yī)療費(fèi)用超額補(bǔ)償比例； 

　?。ㄈ┒酱倨渫Ｖ故判袨椴⒘⒓凑?； 

　　（四）在正常頻次基礎(chǔ)上可增加3-4次監(jiān)督檢查； 

　?。ㄎ澹┻M(jìn)行責(zé)任約談或者突擊檢查； 

　?。┩▓?bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門，并與主管部門對其開展信用聯(lián)動管理； 

　?。ㄆ撸┻B續(xù)兩年被評為E級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消定點(diǎn)資格； 

　　（八）法律、法規(guī)、規(guī)章和協(xié)議規(guī)定的其他懲戒方式。 

　　第二節(jié) 定點(diǎn)藥店信用評價結(jié)果管理應(yīng)用 

　　第三十五條 各級醫(yī)療保障行政部門根據(jù)信用等級評價結(jié)果，對不同信用等級的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行分類管理。各級醫(yī)療保障行政部門可依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鹗褂们闆r自主調(diào)整信用主體的質(zhì)量保證金償付比例。 

　　第三十六條 對信用等級評定為A級的定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個信用周期內(nèi)，給予以下激勵措施： 

　?。ㄒ唬┫硎苋萑笔芾淼葍?yōu)惠措施； 

　?。ǘ┽t(yī)療保險年度年終清算時優(yōu)先償付質(zhì)量保證金； 

　　（三）在保證日常檢查覆蓋率的基礎(chǔ)上，以線上日常監(jiān)管為主，除專項(xiàng)治理、舉報(bào)投訴、飛行檢查、上級交辦、其他部門移交線索等情況外，原則上不開展現(xiàn)場檢查； 

　　（四）在省級醫(yī)療保障行政部門官方網(wǎng)站等公開平臺進(jìn)行宣傳表揚(yáng)； 

　?。ㄎ澹┢渌膭钚源胧?。 

　　第三十七條 對信用等級評定為B級的定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個信用周期內(nèi)，給予以下激勵措施： 

　?。ㄒ唬┽t(yī)療保險年度年終清算時償付質(zhì)量保證金； 

　?。ǘ┰诒ＷC日常檢查覆蓋率的基礎(chǔ)上，適當(dāng)降低現(xiàn)場檢查頻次，以專項(xiàng)檢查為主開展監(jiān)督檢查； 

　　（三）其他鼓勵性措施。 

　　第三十八條 對信用等級評定為C級的定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個信用周期內(nèi)，采取以下措施： 

　　（一）保持日常監(jiān)督檢查頻次； 

　　（二）保持正常監(jiān)督抽檢頻次； 

　　（三）限期整改有關(guān)問題并跟蹤檢查整改情況。 

　　第三十九條 對信用等級評定為D級的定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個信用周期內(nèi)，采取以下措施： 

　?。ㄒ唬┽t(yī)療保險年度年終清算時適當(dāng)下調(diào)質(zhì)量保證金償付比例； 

　?。ǘ┳鳛樾庞帽O(jiān)測重點(diǎn)，日常監(jiān)督檢查或者抽查的重點(diǎn)； 

　?。ㄈ┰谡ｎl次基礎(chǔ)上可增加1-2次監(jiān)督檢查； 

　?。ㄋ模┻M(jìn)行責(zé)任約談或者突擊檢查； 

　?。ㄎ澹┫奁谡挠嘘P(guān)問題并跟蹤檢查整改情況； 

　?。┤敉贿B鎖藥店旗下占比20%的分店信用等級為D級或以下，則針對品牌下所有分店進(jìn)行限期自查整改； 

　?。ㄆ撸┓?、法規(guī)、規(guī)章和協(xié)議規(guī)定的其他懲戒方式。 

　　第四十條 對信用等級評定為E級的定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)療保障行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一個信用周期內(nèi)，采取以下措施： 

　　（一）醫(yī)療保險年度年終清算時下調(diào)質(zhì)量保證金償付比例； 

　?。ǘ┘s談相關(guān)負(fù)責(zé)人，督促其停止失信行為并立即整改，或者采取信用提醒等方式依法依規(guī)實(shí)施懲戒； 

　　（三）在正常頻次基礎(chǔ)上可增加3-4次監(jiān)督檢查； 

　?。ㄋ模┻M(jìn)行責(zé)任約談或者突擊檢查； 

　?。ㄎ澹┩▓?bào)市場監(jiān)督管理等相關(guān)部門，并與相關(guān)部門對其開展信用聯(lián)動管理； 

　?。┻B續(xù)兩年被評為E級定點(diǎn)藥店的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，取消其定點(diǎn)資格； 

　?。ㄆ撸┤敉贿B鎖藥店旗下占比10%的分店信用等級為E級，則針對品牌下所有分店進(jìn)行限期自查整改； 

　?。ò耍┓伞⒎ㄒ?guī)、規(guī)章和協(xié)議規(guī)定的其他懲戒方式。 

　　第三節(jié) 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員信用評價結(jié)果管理應(yīng)用 

　　第四十一條 根據(jù)信用等級評定結(jié)果對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)工作人員實(shí)施分級分類動態(tài)監(jiān)管。相關(guān)工作人員包括：醫(yī)師、藥師、護(hù)士及醫(yī)技人員等。 

　　第四十二條 醫(yī)療保障行政部門根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員信用評價結(jié)果，采取以下措施： 

　?。ㄒ唬υu價結(jié)果為信用優(yōu)秀的相關(guān)工作人員予以表揚(yáng)，記入相關(guān)工作人員信用檔案，推薦定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效考核中給與加分獎勵，同等條件下優(yōu)先推薦到國家級和納入省級醫(yī)保專家?guī)欤?nbsp;

　　（二）對評價結(jié)果為信用良好的相關(guān)工作人員推薦定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效考核中適當(dāng)給予加分獎勵； 

　?。ㄈυu價結(jié)果為信用關(guān)注的相關(guān)工作人員約談并酌情暫停其涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)，將扣分事項(xiàng)記入相關(guān)工作人員信用檔案； 

　?。ㄋ模υu價結(jié)果為一般失信的相關(guān)工作人員約談并暫停其涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)，在申請恢復(fù)之前參加定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)保知識培訓(xùn)，通過培訓(xùn)后方可提交恢復(fù)相關(guān)工作人員的醫(yī)保服務(wù)資格，記入相關(guān)工作人員信用檔案，同時將其信用情況通報(bào)推送同級衛(wèi)健等行政主管部門。屬于醫(yī)保專家?guī)斐蓡T的，取消其專家?guī)斐蓡T資格； 

　?。ㄎ澹υu價結(jié)果為嚴(yán)重失信的相關(guān)工作人員，自評價結(jié)果認(rèn)定之日起一個信用周期內(nèi)停止其涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)并記入相關(guān)工作人員信用檔案；屬于醫(yī)保專家?guī)斐蓡T的，同時取消其專家?guī)斐蓡T資格； 

　　（六）連續(xù)三年信用評價結(jié)果為信用關(guān)注及以下的，下一評定年度內(nèi)其信用等級按前三年最低信用等級再下調(diào)一個等級。 

　　第四節(jié) 參保人員信用評價結(jié)果管理應(yīng)用 

　　第四十三條 各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)在各自職權(quán)范圍內(nèi)對信用等級為信用關(guān)注及以下的參保人的醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行嚴(yán)格審核。 

　　第四十四條 參保人員以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了下列行為之一的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月，并下調(diào)信用等級： 

　　（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用； 

　　（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇，逾期不退回，造成基金損失的； 

　?。ㄈ├孟硎茚t(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。 

　　第五節(jié) 信用聯(lián)動 

　　第四十五條 省醫(yī)療保障行政部門按照國家有關(guān)規(guī)定，與省發(fā)展改革委、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局等相關(guān)部門共同推進(jìn)，開展信用聯(lián)動管理。 

第九章 異議處理 

　　第四十六條 信用主體具有下列情形的，可以提出異議。 

　?。ㄒ唬┱J(rèn)為信用主體的信息與事實(shí)不符，存在記載錯誤或者遺漏的； 

　?。ǘπ庞迷u價結(jié)果存在異議的； 

　?。ㄈ┱J(rèn)為信用信息歸集涉及國家秘密、與申請人相關(guān)的商業(yè)秘密、其個人隱私或存在依法不應(yīng)進(jìn)行歸集的情形的； 

　?。ㄋ模┱J(rèn)為其不良行為信息被超期限使用的； 

　?。ㄎ澹┻`法失信行為已糾正，依法依規(guī)應(yīng)當(dāng)變更其信用信息的； 

　?。┢渌ǘ☉?yīng)當(dāng)變更信用信息情形的。 

　　第四十七條 異議申請應(yīng)向信用評價結(jié)果出具的醫(yī)療保障行政部門提出。對省級信用評價結(jié)果有異議的向省級醫(yī)療保障行政部門提出異議申請，對市級信用評價結(jié)果有異議的向市級醫(yī)療保障行政部門提出異議申請。 

　　第四十八條 信用主體應(yīng)當(dāng)在信用評價結(jié)果公布后15個工作日內(nèi)書面提出異議，說明理由并提供相關(guān)證明材料，逾期不反饋意見的視為無異議。醫(yī)療保障行政部門在收到書面材料之日起15個工作日內(nèi)完成處理，書面告知信用主體，并根據(jù)處理結(jié)果及時調(diào)整信用評價結(jié)果應(yīng)用措施。 

第十章 信用修復(fù) 

　　第四十九條 信用主體主動糾正失信行為、消除不良影響的，可向作出信用評價或歸集信用信息的醫(yī)療保障行政部門申請信用修復(fù)。由醫(yī)療保障行政部門按照有關(guān)程序規(guī)定辦理。 

　　第五十條 醫(yī)療保障行政部門自受理信用修復(fù)申請后15個工作日內(nèi)根據(jù)相關(guān)法律規(guī)范進(jìn)行審查，并將結(jié)果告知信用主體。符合信用修復(fù)條件的進(jìn)行修復(fù)，不符合條件的告知信用主體不予修復(fù)的理由。信用主體向醫(yī)療保障行政部門申請信用修復(fù)，需提交以下材料： 

　　（一）信用修復(fù)申請書； 

　　（二）整改情況說明或關(guān)于失信行為的解釋說明； 

　　（三）與情況說明內(nèi)容相印證的材料； 

　?。ㄋ模┳鞒鰧φf明材料信息內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)的信用承諾。 

　　第五十一條  醫(yī)療保障行政部門在一個評價周期內(nèi)完成主體信用修復(fù)后，應(yīng)及時調(diào)整該主體信用檔案記錄，但不調(diào)整該周期內(nèi)信用評價結(jié)果，在下一個評價周期按照修復(fù)后的信用檔案記錄進(jìn)行評價。 

　　第五十二條 信用主體申請信用修復(fù)應(yīng)當(dāng)秉持誠實(shí)守信原則，如有提供虛假證明材料、信用承諾不實(shí)或者不履行承諾等弄虛作假行為，由醫(yī)療保障行政部門記入信用記錄，3年內(nèi)取消其申請信用修復(fù)的資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 

第十一章 監(jiān)督管理 

　　第五十三條 醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員，應(yīng)當(dāng)依法履職，確保信息安全，暢通投訴舉報(bào)渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制。 

　　第五十四條 對徇私舞弊、玩忽職守、篡改信息或以其他違法方式，損害信用主體合法權(quán)益的相關(guān)責(zé)任人，按照有關(guān)規(guī)定給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。 

第十二章 附 則 

　　第五十五條 市（州）醫(yī)療保障行政部門可以根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則或管理辦法。 

　　第五十六條 本辦法自公布之日起30日后施行，有效期2年。