2024年2月28日，四川寧峽能源發(fā)展有限公司委托云南盤鼎機(jī)電設(shè)備有限公司組織維保人員對(duì)小三峽電站1號(hào)水輪發(fā)電機(jī)組進(jìn)行設(shè)備維修保養(yǎng)，10時(shí)41分，在水車室進(jìn)行推力油盆擋油筒拆卸工作時(shí)，發(fā)生一起物體打擊一般事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約130萬元。

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）規(guī)定，米易縣人民政府立即成立了“2·28”事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)國(guó)網(wǎng)四川省電力公司米易縣供電分公司相關(guān)專家開展技術(shù)調(diào)查和分析。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿蕟挝唬涸颇媳P鼎機(jī)電設(shè)備有限公司、四川寧峽能源發(fā)展有限公司

　?。ǘI(yè)別：水力發(fā)電

　?。ㄈ┦鹿拾l(fā)生時(shí)間：2024年2月28日10時(shí)41分

　?。ㄋ模┦鹿拾l(fā)生地點(diǎn)：米易縣草場(chǎng)鎮(zhèn)四川寧峽能源發(fā)展有限公司小三峽電站1號(hào)水輪發(fā)電機(jī)組水車室

　?。ㄎ澹┦鹿暑悇e：物體打擊

　?。┦鹿市再|(zhì)：生產(chǎn)安全責(zé)任事故

　?。ㄆ撸┦鹿实燃?jí)：一般事故

　?。ò耍﹤銮闆r：經(jīng)搶救無效死亡1人

　　

姓 名	性別	年齡	民族	籍 貫	工種	傷害程度
孟濤	男	44歲	傣族	云南德宏傣族景頗族自治州	維修工	死亡

 

　?。ň牛┙?jīng)濟(jì)損失：約130萬元

　　二、事故單位概況

　　（一）事故發(fā)生單位基本情況

　　云南盤鼎機(jī)電設(shè)備有限公司成立于2016年1月20日，注冊(cè)資本為：貳佰萬元整，位于云南省昆明市西山區(qū)凱華書園綜合樓1幢601號(hào)，法定代表人為賀云鎖，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為：91530112MA6K48XK3N。工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照營(yíng)業(yè)期限為2016年1月20日至2036年1月19日。

　?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位情況

　　四川寧峽能源發(fā)展有限公司成立于2016年3月25日，成立時(shí)為寧夏沙坡頭水利樞紐有限責(zé)任公司的全資子公司。2019年12月18日，陜西金頤晨置業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱金頤晨公司）通過北交所競(jìng)拍，收購了四川寧峽能源發(fā)展有限公司100%股權(quán)，以及所屬小三峽電站、烏龜石電站的完全產(chǎn)權(quán)及管理權(quán)，四川寧峽能源發(fā)展有限公司成為金頤晨公司的全資子公司，注冊(cè)資本貳億元。法人代表為劉旭峰，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為：91510421MA6211LX1A。四川寧峽能源發(fā)展有限公司組織機(jī)構(gòu)下設(shè)：綜合辦公室、財(cái)務(wù)部、小三峽電站、烏龜石電站四個(gè)部門。

　?。ㄈ┕こ添?xiàng)目情況

　　四川寧峽能源發(fā)展有限公司與云南盤鼎機(jī)電設(shè)備有限公司于2023年1月4日簽訂了《小三峽電站1號(hào)、2號(hào)水輪發(fā)電機(jī)組檢修及輔助設(shè)備檢修》合同，于2023年2月28日簽訂了《小三峽電站1號(hào)、2號(hào)水輪發(fā)電機(jī)組檢修及輔助設(shè)備檢修補(bǔ)充合同》。原計(jì)劃于2023年1月至5月完成1號(hào)、2號(hào)水輪發(fā)電機(jī)組的大修工作。在對(duì)2號(hào)機(jī)組的檢修過程中，發(fā)現(xiàn)2號(hào)機(jī)組定子線圈絕緣受損，需返廠進(jìn)行維修處理耽誤了時(shí)間，導(dǎo)致在2023年汛期前僅完成了2號(hào)水輪發(fā)電機(jī)組的大修工作。1號(hào)水輪發(fā)電機(jī)組的大修工作調(diào)整為2024年1月至5月進(jìn)行。2024年2月21日，云南盤鼎機(jī)電設(shè)備有限公司派遣10名檢修人員開始對(duì)1號(hào)機(jī)組進(jìn)行檢修。

　　三、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

　　（一）發(fā)生事故設(shè)備情況

　　涉事設(shè)備為四川寧峽能源發(fā)展有限公司小三峽電站1號(hào)發(fā)電機(jī)組，該設(shè)備是福建省南平電機(jī)廠制造，型號(hào)為SF14-48/6400，類型是立式軸流轉(zhuǎn)漿水輪發(fā)電機(jī)組。2024年2月28日，云南盤鼎機(jī)電設(shè)備有限公司對(duì)小三峽電站1號(hào)機(jī)組設(shè)備進(jìn)行維修保養(yǎng)，在水車室進(jìn)行下機(jī)架推力油盆擋油桶拆卸工作（備注：擋油桶外圈螺栓與下機(jī)架相連起固定支撐作用，擋油桶內(nèi)圈螺栓只用于油底盒與擋油筒連接，并未與下機(jī)架產(chǎn)生有效連接）。

　?。ǘ┱２鸪龘跤屯肮ば颍?/p>

　　拆除擋油桶對(duì)角兩顆M20*45 外圈螺栓——將兩根M20*1000專用拆卸絲桿固定于已拆除螺栓的兩個(gè)螺孔——緊固專用拆卸絲桿配套螺帽——依次拆除下機(jī)架與油底盒連接的其余螺栓——調(diào)節(jié)專用拆卸絲桿螺帽對(duì)稱緩慢降下?lián)跤屯?mdash;—待下降至水機(jī)軸與發(fā)電機(jī)軸連接法蘭盤時(shí)，再將分半件油底盒拆除，將其吊裝至檢修零件存放區(qū)域放置。

　?。ㄈ┈F(xiàn)場(chǎng)實(shí)際拆除工序：

　　檢修人員孟濤拆除擋油桶上大部分內(nèi)外螺栓——將兩根專用拆卸絲桿緊固于擋油桶內(nèi)圈兩個(gè)對(duì)角螺孔，并用配套螺帽緊固（此時(shí)并未與下機(jī)架產(chǎn)生有效連接）——檢修人員孟濤繼續(xù)拆除擋油桶剩余內(nèi)外螺栓，當(dāng)拆除至最后一顆外圈螺栓時(shí)，擋油筒失去固定點(diǎn)隨即脫落。

　　四、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過

　　2024年2月28日上午8時(shí)，云南盤鼎機(jī)電設(shè)備有限公司維修作業(yè)人員周東、孟濤、雪劍、付正昆等4人在1號(hào)機(jī)組水車室進(jìn)行水輪發(fā)電機(jī)拆卸工作，孟濤為此工作面領(lǐng)隊(duì)負(fù)責(zé)人，付正昆與孟濤負(fù)責(zé)拆卸，雪劍負(fù)責(zé)傳遞工具和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，周東負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)巡視檢查。檢修人員在拆卸發(fā)電機(jī)推力油盆擋油筒時(shí)，10時(shí)41分，在拆除固定擋油筒的最后一顆螺栓時(shí)，擋油筒突然掉落砸中檢修人員孟濤頭頸部，另外3名檢修人員發(fā)現(xiàn)后立即采取救援措施，但因擋油筒過重?zé)o法抬起，通過呼救，四川寧峽能源發(fā)展有限公司3名工作人員參與搶救，通過使用葫蘆、撬棍、鋼管等工具將傷者救出，現(xiàn)場(chǎng)撥打120后，由周東駕車與四川寧峽能源發(fā)展有限公司小三峽電站站長(zhǎng)劉夏海將傷者送至米易縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，最終因傷勢(shì)過重于11時(shí)47分搶救無效死亡。

　?。ǘ┚仍闆r

　　事故發(fā)生后，四川寧峽能源發(fā)展有限公司小三峽電站維護(hù)人員李林森第一時(shí)間向副站長(zhǎng)謝權(quán)軍、站長(zhǎng)劉夏海分別電話報(bào)告，劉夏海第一時(shí)間趕至事故現(xiàn)場(chǎng)，并與云南盤鼎機(jī)電設(shè)備有限公司檢修人員周東將傷者送至縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。

　　接到事故報(bào)告后，縣應(yīng)急管理局、縣水利局、縣公安局、草場(chǎng)鎮(zhèn)人民政府等相關(guān)人員立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)開展應(yīng)急處置及事故調(diào)查相關(guān)工作；縣人民政府分管副縣長(zhǎng)第一時(shí)間趕至事故現(xiàn)場(chǎng)指揮事故處置有關(guān)工作。

　?。ㄈ┥坪筇幚砬闆r

　　事故發(fā)生后，縣人社局、縣總工會(huì)、草場(chǎng)鎮(zhèn)人民政府協(xié)助四川寧峽能源發(fā)展有限公司積極開展善后工作，根據(jù)工傷保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定，支付死者家屬一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、撫恤金等共計(jì)約130萬元，善后事宜得到妥善處理，未引發(fā)社會(huì)矛盾。

　　五、事故原因分析及事故性質(zhì)認(rèn)定

　　米易縣人民政府“2·28”事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)踏勘，認(rèn)真查閱了四川寧峽能源發(fā)展有限公司、云南盤鼎機(jī)電設(shè)備有限公司相關(guān)資料，詢問了相關(guān)人員，結(jié)合國(guó)網(wǎng)四川省電力公司米易縣供電分公司相關(guān)專家出具的事故技術(shù)分析情況，按照國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)程，調(diào)查組以客觀事實(shí)為依據(jù)，充分分析物證、書證及筆錄后，對(duì)事故直接原因、間接原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定如下：

　?。ㄒ唬┲苯釉?/p>

       云南盤鼎機(jī)電設(shè)備有限公司在機(jī)組檢修時(shí)，錯(cuò)誤安裝專用拆卸絲桿孔位，導(dǎo)致專用拆卸絲桿未與下機(jī)架實(shí)際連接，當(dāng)拆除擋油桶外圈最后一顆螺栓后，擋油桶失去固定點(diǎn)隨即脫落，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　?。ǘ╅g接原因

　　一是云南盤鼎機(jī)電設(shè)備有限公司機(jī)組檢修人員孟濤，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，不清楚設(shè)備的結(jié)構(gòu)情況及危險(xiǎn)點(diǎn)，盲目作業(yè)，且未認(rèn)真核實(shí)專用拆卸絲桿安裝位置；

　　二是云南盤鼎機(jī)電設(shè)備有限公司安全主體責(zé)任未落實(shí)，主要管理人員未到位履職，安全教育不到位，作業(yè)人員未經(jīng)崗前培訓(xùn)導(dǎo)致安全意識(shí)欠缺，操作能力不足引發(fā)誤操作發(fā)生安全事故；

　　三是四川寧峽能源發(fā)展有限公司外包外委安全管理不到位，未督促外委公司主要管理人員到位履職及開展安全教育培訓(xùn)、技術(shù)交底等，對(duì)檢修作業(yè)的過程安全督促不力。

　　（三）事故性質(zhì)認(rèn)定

　　事故調(diào)查組經(jīng)過對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查，查閱企業(yè)相關(guān)資料，調(diào)查、詢問相關(guān)人員，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第三條第四項(xiàng)規(guī)定和《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-86）第二條第三項(xiàng)規(guī)定，認(rèn)定如下：1.認(rèn)定四川寧峽能源發(fā)展有限公司“2·28”事故類別為“物體打擊”；2.認(rèn)定事故性質(zhì)為“生產(chǎn)安全責(zé)任事故”；3.認(rèn)定事故等級(jí)為“一般事故”。

　　六、對(duì)責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任劃分及處理建議

　　本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，調(diào)查組認(rèn)真研究后認(rèn)為，針對(duì)“2·28”事故所暴露出的違規(guī)行為，應(yīng)依法對(duì)相關(guān)單位及人員進(jìn)行處理，處理建議如下：

　?。ㄒ唬┴?zé)任單位及處理建議

　　1.云南盤鼎機(jī)電設(shè)備有限公司。安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)臨聘人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位；督促臨聘人員執(zhí)行公司安全管理制度和安全操作規(guī)程不到位；現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違反操作規(guī)程的行為。導(dǎo)致發(fā)生一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，造成1人死亡，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱《安全生產(chǎn)法》）第二十五條第一款第（二）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)、第二十八條第一款的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定給予其行政處罰。

　　2.四川寧峽能源發(fā)展有限公司。作為項(xiàng)目業(yè)主單位，安全監(jiān)管不到位，未督促外委公司主要管理人員到位履職及開展安全教育培訓(xùn)、技術(shù)交底等，對(duì)檢修作業(yè)的過程安全管控不力。導(dǎo)致發(fā)生一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，造成1人死亡，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款、第二十五條第一款第（六）項(xiàng)和第四十四條的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定給予其行政處罰。

　?。ǘ┴?zé)任人員及處理建議

　　1.孟濤，云南盤鼎機(jī)電設(shè)備有限公司機(jī)組檢修人員，在此次事故中，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，不清楚設(shè)備的結(jié)構(gòu)情況及危險(xiǎn)點(diǎn)，盲目作業(yè)，且未認(rèn)真核實(shí)專用拆卸絲桿安裝位置，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，鑒于孟濤在此次事故中已死亡，建議免于責(zé)任追究。

　　2.賀云鎖，云南盤鼎機(jī)電設(shè)備有限公司法定代表人，總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未認(rèn)真履行法定安全生產(chǎn)職責(zé)，未保證本單位的安全管理制度和操作規(guī)程有效實(shí)施，對(duì)員工培訓(xùn)教育不到位，對(duì)安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時(shí)消除事故隱患，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第五條、第二十一條第一款第（二）項(xiàng)、第（三）項(xiàng)和第（五）項(xiàng)的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第（一）項(xiàng)規(guī)定對(duì)其給予行政處罰。

　　3.劉旭峰，四川寧峽能源發(fā)展有限公司法定代表人，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行法定安全生產(chǎn)職責(zé)，未保證本單位的安全管理制度和操作規(guī)程有效實(shí)施，對(duì)員工培訓(xùn)教育不到位，對(duì)安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時(shí)消除事故隱患，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第五條、第二十一條第一款第（五）項(xiàng)的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第（一）項(xiàng)規(guī)定對(duì)其給予行政處罰。

　　4.齊晨陽，四川寧峽能源發(fā)展有限公司副總經(jīng)理。未認(rèn)真履行法定安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)本單位員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，對(duì)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不到位，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定對(duì)其給予行政處罰。

　　5.劉夏海，四川寧峽能源發(fā)展有限公司小三峽電站站長(zhǎng)，分管小三峽電站生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行法定安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止檢維修人員違規(guī)作業(yè)行為，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第五條、第二十五條第一款第（五）項(xiàng)和第（六）項(xiàng)的規(guī)定，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定對(duì)其給予行政處罰。

　　6.其他相關(guān)人員，除上述人員外，責(zé)成四川寧峽能源發(fā)展有限公司依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零七條對(duì)小三峽電站副站長(zhǎng)謝權(quán)軍等相關(guān)人員進(jìn)行處理。四川寧峽能源發(fā)展有限公司在收到事故批復(fù)之日起30日內(nèi)將處理情況書面報(bào)米易縣水利局。

　　七、事故發(fā)生地鄉(xiāng)鎮(zhèn)及相關(guān)負(fù)有管理職責(zé)部門的安全監(jiān)管履職情況

　?。ㄒ唬┎輬?chǎng)鎮(zhèn)人民政府

　　2023年以來，草場(chǎng)鎮(zhèn)人民政府累計(jì)召開18次職工會(huì)，11次黨委會(huì)學(xué)習(xí)貫徹安全生產(chǎn)相關(guān)文件精神，安排部署安全生產(chǎn)工作。共開展小水電站督導(dǎo)檢查7次，其中到小三峽電站開展督導(dǎo)檢查4次，檢查發(fā)現(xiàn)一般隱患1條，整改完成1條；在晃橋一級(jí)電站發(fā)現(xiàn)重大隱患1條（晃橋一級(jí)水電站廠房職工宿舍墻壁和屋頂開裂），已責(zé)成米易縣安寧水務(wù)運(yùn)營(yíng)管理有限責(zé)任公司晃橋一級(jí)電站公司進(jìn)行了廠房宿舍拆除（草府〔2023〕16號(hào)）。

　?。ǘ┟滓卓h水利局

　　2023年以來，縣水利局累計(jì)召開3次職工會(huì)，9次黨組會(huì)，32次二級(jí)班子例會(huì)學(xué)習(xí)貫徹安全生產(chǎn)相關(guān)文件精神，安排部署安全生產(chǎn)工作。印發(fā)了16份文件安排部署行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作。共組織全縣小水電站開展了2次培訓(xùn)，召開關(guān)于夏季防火、防汛及落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和主要負(fù)責(zé)人責(zé)任等以案促改會(huì)議，針對(duì)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任約談了烏龜石、小三峽、城南和灣灘等7個(gè)電站；組織烏龜石、小三峽、城南和灣灘電站四個(gè)重點(diǎn)企業(yè)60余人觀看了《天災(zāi)猶可恕 人禍不可宥—涼山州金陽縣“8.21”山洪災(zāi)害警示教育片》《全省安全生產(chǎn)暗訪突出問題專題片》和“安全生產(chǎn) 責(zé)任在肩”等警示教育片。開展小水電站督導(dǎo)檢查59座次，發(fā)現(xiàn)隱患398個(gè)，目前已全部整改完畢。督促推進(jìn)我縣10座（實(shí)際有8座電站，有2座電站正在退出）水電站標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，2023年底完成2座水電站安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級(jí)評(píng)審，其中2座水電站已向市水利局提交二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審；對(duì)11座存在較大安全隱患的電站，責(zé)令停止使用發(fā)電設(shè)備，通過對(duì)問題整改復(fù)驗(yàn)，現(xiàn)10座電站已恢復(fù)發(fā)電，1座電站仍在整改中。對(duì)四川寧峽能源發(fā)展有限公司主要負(fù)責(zé)人未保證本單位安全生產(chǎn)投入的違法行為進(jìn)行了立案查處，處罰款2.1萬元；其中到小三峽電站開展督導(dǎo)檢查5次，檢查發(fā)現(xiàn)一般隱患28條，整改完成28條。

　?。ㄈ┛h應(yīng)急管理局

　　綜合指導(dǎo)督促行業(yè)部門開展小水電安全監(jiān)管，印發(fā)了《米易縣重大事故隱患專項(xiàng)排查整治2023行動(dòng)方案》等各類專項(xiàng)行動(dòng)方案13個(gè)，對(duì)小水電在內(nèi)的各重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作進(jìn)行推動(dòng)部署。對(duì)水利行業(yè)進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)研判預(yù)警，開展4期安全生產(chǎn)“大學(xué)習(xí)·大討論”活動(dòng)，組織71家縣內(nèi)高危重點(diǎn)企業(yè)（包括小三峽電站），進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀摩交流學(xué)習(xí)，召開警示討論會(huì)議。掛牌督辦水利行業(yè)重大隱患1條。對(duì)水利局、草場(chǎng)鎮(zhèn)等單位開展了年度巡查，抽查小三峽水電站2次。

　?。ㄋ模┛h經(jīng)濟(jì)信息化和科學(xué)技術(shù)局

　　2023年以來，累計(jì)召開12次職工會(huì)、局務(wù)會(huì)2次、黨組會(huì)7次學(xué)習(xí)貫徹安全生產(chǎn)相關(guān)文件精神，安排部署安全生產(chǎn)工作。印發(fā)16份文件安排部署行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作。共到小三峽電站開展督導(dǎo)檢查8次，發(fā)現(xiàn)一般隱患13條，全部整改。2024年1月15日就四川寧峽能源發(fā)展有限公司聘外委企業(yè)云南盤鼎機(jī)電設(shè)備有限公司開展檢維修作業(yè)進(jìn)行了專項(xiàng)檢查，分別對(duì)安全教育培訓(xùn)、特種設(shè)備、技術(shù)交底、現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和吊裝作業(yè)等進(jìn)行細(xì)致排查，未發(fā)現(xiàn)違規(guī)違法行為，并對(duì)檢維修作業(yè)提出3項(xiàng)工作要求。

　　綜上，經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查核實(shí)，本次事故中米易縣草場(chǎng)鎮(zhèn)人民政府、縣水利局、縣應(yīng)急管理局、縣經(jīng)濟(jì)信息化和科學(xué)技術(shù)局等4家單位依法履行了相關(guān)職責(zé)，建議不予問責(zé)。

　　八、事故整改和防范措施

　?。ㄒ唬┤媛鋵?shí)安全生產(chǎn)責(zé)任。四川寧峽能源發(fā)展有限公司要建立健全并嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程，特別是檢維修外委公司的監(jiān)督管理制度。將安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到企業(yè)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部、各類管理人員及一線員工身上，做到安全生產(chǎn)事事有人抓、處處有人管、人人有防范。小水電行業(yè)要強(qiáng)化檢維修環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)管控，業(yè)主單位與受托單位要充分技術(shù)交底、風(fēng)險(xiǎn)研判、質(zhì)資檢驗(yàn)。

　　（二）切實(shí)加強(qiáng)隱患排查治理。一是四川寧峽能源發(fā)展有限公司要開展一次全方位的安全隱患自查，做到排查無死角、無盲區(qū)，對(duì)隱患問題及時(shí)整改，同時(shí)建立完善常態(tài)化安全隱患自查整改機(jī)制，不斷強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力。二是由相關(guān)監(jiān)管部門組織全縣小水電企業(yè)進(jìn)行隱患大排查大整治，對(duì)存在安全隱患問題整改到位，確保閉環(huán)管理。  

　　（三）加強(qiáng)員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。四川寧峽能源發(fā)展有限公司要以本次事故為教訓(xùn)，舉一反三開展企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)警示教育，定期對(duì)員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)及安全意識(shí)，使從業(yè)人員真正了解作業(yè)場(chǎng)所、工作崗位存在的危險(xiǎn)有害因素，掌握相應(yīng)的防范措施、應(yīng)急處置措施和安全操作規(guī)程，切實(shí)增強(qiáng)安全操作技能。小水電行業(yè)要以“2.28”事故開展警示教育，舉一反三，查漏補(bǔ)缺。

　?。ㄋ模﹪?yán)格執(zhí)行報(bào)備制度。嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)備制度工作的各項(xiàng)要求，逐項(xiàng)落實(shí)。加強(qiáng)對(duì)檢維修作業(yè)人員的監(jiān)管，所有人員必須經(jīng)安全教育培訓(xùn)合格后方可上崗，特殊作業(yè)證書崗位需持證上崗，每次檢修作業(yè)前必須由相關(guān)技術(shù)負(fù)責(zé)人進(jìn)行技術(shù)交底，作業(yè)時(shí)，安全監(jiān)管人員必須做好旁站監(jiān)督，及時(shí)糾正作業(yè)時(shí)的違規(guī)或違反操作的行為。

　?。ㄎ澹?qiáng)化各監(jiān)管部門的履職盡責(zé)。各監(jiān)管部門要按照《米易縣安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于成立米易縣水電站安全監(jiān)管專責(zé)組的通知》（米安委〔2022〕5號(hào)）要求，進(jìn)一步捋清自身職責(zé)，落實(shí)責(zé)任，監(jiān)督和指導(dǎo)小水電企業(yè)開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，建立安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)臺(tái)賬，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行分級(jí)管控。對(duì)存在的安全隱患要及時(shí)整改銷號(hào)，對(duì)涉及重大安全隱患的要及時(shí)督促責(zé)令企業(yè)采取有效措施，并采取停工、停產(chǎn)及行業(yè)執(zhí)法等強(qiáng)硬手段，督促企業(yè)整改到位。